城市定制型商业补充医疗保险（俗称“惠民保”）再度引发热潮。最近，上海发布了2024年版的“沪惠保”产品，其投保窗口一经开启便迅速受到热烈追捧。令人瞩目的是，仅上线短短2小时，参保人数就迅速突破了百万，这一速度比去年同期提前了整整6小时。
中国证券报记者注意到，自2020年以来，惠民保在全国如雨后春笋般出现，其大多由政府指导、商业保险公司承保，因“政府背书、低门槛、低保费、高保额”等特点，一跃成为保险业顶流。经过多年运行，定价普惠的惠民保并未出现大面积亏损，并且获得了来自药企、医疗机构的更多关注，特药目录持续扩容。截至2023年，超过90%的惠民保产品包含特药责任，国内上市的肿瘤创新药是惠民保目录的核心药品。
在如火如荼发展之际，“网红”惠民保也持续面临着“死亡螺旋”的考验。在产品存续时间未定、较大程度依赖政府扶持等挑战犹在的背景下，实现可持续发展成为惠民保的一道必答题。当下，如何同时兼顾普惠性和商业性是惠民保面临的最大考验，在二者之间，惠民保需要走好“平衡木”，保障责任范围、参保率、赔付率、参保人获得感等都是其中的关键指标。
本报记者 黄一灵
多地惠民保保障责任升级
4月23日，上海、厦门、东莞三地2024年版惠民保上线推广。其中，上海2024年版惠民保“沪惠保”上线首日表现火爆，投保窗口开启仅2小时参保人数便已突破百万，较去年同期提前6小时。
2024年版沪惠保的火爆一方面源自保障责任“扩优增”。据悉，2024年版沪惠保投保金额不变，但基础免赔额从2023年的16000元/年降低至2024年的12000元/年，连续两年或以上投保且无理赔的客户免赔额更低。同时，增加国内外特药种类，并新增健康权益，满足参保人日常轻症医疗等需求。
这些变化确实吸引了部分消费者。在上海某互联网企业工作的李女士说，“因为我配置了百万医疗保险，所以一直没购买沪惠保。但今年新增的指定药房自费购药9折优惠和线上优惠问诊让我决定投保，刚好方便平常小病在网上问问医生、买点药。”
“我去年住院医保结算后自费花了1万出头一点，没有够上1.6万的赔付线，今年本来不打算续保了。但今年的版本降低了免赔额，觉得这个保障还是有必要的，反正就一顿饭钱。”沪上另一位保险消费者罗先生表示。
另一方面，多家保险公司联合加大沪惠保推广力度。2024年版沪惠保依然采用共保体形式，由中国太保寿险首席承保，联合中国人寿、新华人寿、人保健康、平安健康保险、太平财险、建信人寿、交银人寿、工银安盛8家保险公司共同承保。一般而言，险企自身流量和销售能力可以为惠民保产品贡献更多的参保人群。2024年版沪惠保上线首日，记者发现，承保的多家险企相关工作人员均在朋友圈“吆喝”。“我们全公司员工都有指标要完成，不同人员之间指标不一样。像我的总指标是三位数，如果没完成，缺一单要扣几元，然后到一定数量会翻一倍。”沪惠保共同承保单位的某险企内部人士透露。
作为全国参保规模最大的惠民保产品，沪惠保近年来的“打法”一定程度上代表了行业趋势。据不完全统计，全国多地迭代上新的2024年版惠民保均对保障内容进行了升级，包括降低免赔额、扩容特药种类、提高保障额度、增加增值服务等，同时提供持续参保优待和无理赔优待，提高健康人群持续参保率。在运营方面，目前多地产品大部分采取共保承保模式，即多家保险公司组成共保体，该模式一方面可以汇聚多方力量，另一方面能够分散风险。
提升参保率成为主要难点
回顾惠民保发展之路，其先后经历了萌芽、探索、爆发及规范发展四个阶段。中国证券报记者获得的一份业内数据显示，截至2023年，我国共推出了243款惠民保产品，累计1.68亿人次参保，保费约190亿元。
从整体运营情况来看，虽然大多数惠民保产品仍在健康运营，但自2023年以来，不少惠民保产品开始逐步调整、优化，甚至退出。这也意味着，随着市场进入平稳推进期，惠民保正站在转型升级的“十字路口”，“死亡螺旋”的挑战也日渐显现。所谓“死亡螺旋”，是一种导致保险产品最终失败的循环过程，反映到惠民保运营产品上，一大典型结果就是赔不出钱。
赔不出钱的原因是保险资金池规模不足，参保率不够高。业内人士认为，惠民保若想可持续发展，参保人数需要足够多、资金池规模需要足够大，保持足够的参保率、续保率，尽可能覆盖更广泛的群体，才能形成风险分散机制。
相关数据显示，各地惠民保产品的参保率差异很大，部分地区的首年参保率在1%-15%之间，参保率低的地区甚至不足5%。除发达城市外，大多惠民保产品参保率有限。“在实践过程中，我们内部有不成文的共识，如果参保率不高于30%，很难说这是一个普惠的项目。”某深度参与多地惠民保产品的险企内部人士曾对记者表示。
对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格持有相似看法，他认为大多数省市惠民保产品的主要难点在于提升参保率，“目前惠民保产品的全国平均参保率在15%以下，还有很大提升空间。”
正因如此，目前存量惠民保产品纵向拓展正在替代新增惠民保产品横向扩面，鲜少有惠民保产品在新城市推出。可以说当下惠民保面临的核心问题不再是如何推广到更多地区，而是如何真正惠及更多人群。中再寿险去年发布的《惠民保的内涵、现状及可持续发展》报告显示，“根据我们对多个项目的观察，虽然总参保人数总体稳定，但每年仍有20%-30%的人群退出，这需要共保体付出更多的成本获取新客来弥补脱退人群。”
如何获取新客？分层运营成为关键词。对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁表示，支持惠民保升级。在基础款之上，针对不同类型既往症人群开发高保障的升级款产品，强调“医保外覆盖”，满足参保人群多层次的保障需求，拓展特药目录。此外，吸引年轻人群等健康群体也是重中之重，目前市场的普遍做法是通过提供健康管理服务和产品之外的相关增值服务来提高健康人群的获得感。一寿险公司人士认为，未来，提高年轻人参与度和活跃度的背后要通过数字化赋能和科技支撑来做进一步构建。
维持合理赔付率
除参保率外，赔付率也是业内关注的一大问题，赔付率过低或者过高都会使惠民保产品发展不可持续。
据悉，目前大多惠民保产品的赔付率并不高，低于50%。龙格分析称，“大多数项目因为赔付率太低，都不会公布理赔数据，赔付率较高的项目更有意愿公布相关情况，公布理赔数据的惠民保产品赔付率大多处于50%-70%。”而赔付率不高也意味着惠民保的普惠程度会降低。中国证券报记者了解到，部分地区对惠民保赔付率有要求，如果赔付率较低，会对产品进行包括降低免赔额等责任调整和历史理赔追溯，进而“冲高”赔付率。
但同时也存在个别项目赔付率超过100%。如果赔付率连续多年超100%，险企一定面临亏损。赔付率过高的原因是什么？据龙格介绍，如果既往症人群和高年龄段人群（50周岁或60周岁以上）占比过高，且产品既往症定义和报销比例不恰当，很有可能赔付率过高，甚至超过100%，直接影响共保体公司的积极性。
华东地区某险企相关负责人直言，“赔付率不足，投保人获得感会大幅度降低，从而影响持续投保的热情；赔付率过高的话，又超出了险企作为商业机构的商业行为承受能力，会造成业务的不可持续性。所以如何平衡好这个关系是关键。我们每年都在跟相关监管机构保持沟通，不断地调整我们的产品和保障内容，争取使我们赔付率保持在90%以上的水平，做到保本微利。同时我们也会拿出过往产品的结余，用于支持一些特殊群体（低收入群体，困难群体）的投保，来确保普惠保险可持续的发展。”
为维持合理的赔付率，惠民保综合服务运营商镁信健康相关负责人认为，“需要解决惠民保保险资金池应该支付什么（划定支付范围），支付多少（控制支付价格）和怎么支付（管控支付行为）三个问题。例如，针对医保外自费的医疗服务、药品耗材费用，应建立商保目录管理机制，使惠民保保险资金池支付更具临床应用价值、疗效优、价格合理的药品和医疗服务。此外，还可以通过实现医保、商保数据互通共享，对惠民保进行准确的风险预判和合理的分析判断，助力险企提高运营管理能力和自身风险管控能力，实现精准风控、降本增效。”
平衡多方利益
无论是升级保障责任，还是维持合理的赔付率，出发点都是为了提升投保人的获得感，进而实现惠民保的可持续发展。与此同时，险企这一惠民保市场重要参与者的利益和需求也需要得到保障。
一般而言，险企进入惠民保领域有多方面考量：第一，惠民保属于新险种，险企布局可以抢占市场份额，甚至可以借助惠民保实现“弯道超车”；第二，在政府和监管大力推动的背景下，险企参与惠民保既能承担社会责任，还可以增加保费收入；第三，险企通过参与惠民保可以获取包括下沉市场人群、老年人等人群的相关数据，进而“二开”（二次开发）产品。
“对中小保险公司而言，特别是中小财险公司，惠民保算是很好的业务类型。布局惠民保既有保费收入，也能维护已有客户，同时还有可能实现微利。”龙格直言。但由于惠民保是一种政商融合模式，部分产品商业属性式微。对此，国家金融监督管理总局、国家医疗保障局已向各保险公司就《关于平稳有序开展城市定制型商业医疗保险的通知（征求意见稿）》（下称《通知》）征求意见，拟对惠民保的功能定位进行明确，强调惠民保应当坚持市场运作、政府指导，坚持保险公司自主经营、自负盈亏。
在市场普遍看来，这一新规明确了惠民保具有较强的商业属性，将提升险企持续参与的积极性和动力。与此同时，《通知》针对惠民保长期健康发展的多个痛点也提出解决方案，比如对于数据获取难点，《通知》明确各地医保部门应当在相关前提和原则下，探索在惠民保保障方案设计期内依申请向拟参与的保险公司提供部分基本医保汇总统计数据，用于确定保险责任和厘定保险费率。
综合考虑惠民保的功能与定位，其理想状态在于实现各方利益的动态平衡。镁信健康的相关负责人强调，惠民保的可持续发展需要政府、保险公司、第三方机构、药企以及再保公司等多元主体携手并进，共同努力。展望未来，惠民保应当不断向“更普惠”的目标演进，通过实现多方共赢，走上高质量发展的必由之路。
